Cirurgia negada, exame não autorizado, medicamento recusado: são três das reclamações mais comuns de quem tem plano de saúde no Brasil. Cada uma tem particularidades próprias na hora de avaliar se a negativa é contestável, mas todas têm um ponto em comum: a maioria dos pacientes não sabe que a lei está, na maior parte das vezes, do lado deles.
Negativa de cirurgia
A justificativa mais comum das operadoras é alegar que o procedimento não consta no rol da ANS. O que muitos pacientes não sabem é que o próprio Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que o rol da ANS, em determinadas situações, deve ser interpretado como exemplificativo (não taxativo), especialmente quando existe indicação médica expressa e não há substituto terapêutico eficaz já incluído no rol. Isso significa que, mesmo diante de uma negativa formal, existe caminho jurídico real para reverter a decisão, principalmente com relatório médico bem fundamentado.
Negativa de exame
Exames de diagnóstico, principalmente os de maior custo (ressonância, tomografia, exames genéticos), costumam ser negados sob alegação de “falta de indicação clínica adequada” pela auditoria da operadora, mesmo com pedido médico formal. Como o exame frequentemente é o passo necessário para definir o próprio tratamento seguinte, a demora na análise judicial pode agravar o quadro do paciente, o que reforça a importância de agir rápido, muitas vezes por meio de liminar.
Negativa de medicamento
É talvez a categoria mais sensível, porque frequentemente envolve tratamentos contínuos e de alto custo, como quimioterápicos, imunobiológicos e medicamentos de uso domiciliar. As operadoras costumam negar sob duas alegações principais: o medicamento não constar no rol da ANS, ou o uso ser considerado “off-label” (fora da indicação de bula original, mas com respaldo científico e indicação médica). A jurisprudência brasileira tem histórico consistente de determinar o fornecimento nesses casos, quando existe prescrição médica fundamentada, ainda que o processo exija reunir bem a documentação técnica.
O que reúne essas três situações na hora de buscar ajuda jurídica
Em todos os três casos, os elementos que fortalecem a ação são praticamente os mesmos: a negativa por escrito da operadora, o relatório médico detalhado justificando a necessidade do procedimento, exame ou medicamento, e, quando possível, evidência de que a demora agrava o risco à saúde do paciente. Esse último ponto costuma ser decisivo para conseguir uma liminar, que obriga a operadora a autorizar o item negado em poucos dias, sem esperar o processo tramitar por completo.
Um alerta importante para o paciente
Nem toda negativa é ilegal. Se o procedimento realmente não tem indicação médica adequada, ou se o plano contratado legitimamente não cobre determinado tipo de tratamento (planos ambulatoriais, por exemplo, têm cobertura diferente de planos hospitalares), a negativa pode estar correta. É justamente por isso que a avaliação de um advogado especializado é o que diferencia um caso com fundamento real de uma expectativa que não vai se sustentar judicialmente.
Para quem atua nessa frente do Direito da Saúde, dominar essas três categorias, e saber orientar com honestidade sobre quando existe ou não fundamento real, é o que constrói reputação sólida com pacientes que, muitas vezes, chegam desesperados e saem com um caminho claro pela frente.