Cirurgia negada, exame n\u00e3o autorizado, medicamento recusado: s\u00e3o tr\u00eas das reclama\u00e7\u00f5es mais comuns de quem tem plano de sa\u00fade no Brasil. Cada uma tem particularidades pr\u00f3prias na hora de avaliar se a negativa \u00e9 contest\u00e1vel, mas todas t\u00eam um ponto em comum: a maioria dos pacientes n\u00e3o sabe que a lei est\u00e1, na maior parte das vezes, do lado deles.<\/p>\n
A justificativa mais comum das operadoras \u00e9 alegar que o procedimento n\u00e3o consta no rol da ANS. O que muitos pacientes n\u00e3o sabem \u00e9 que o pr\u00f3prio Superior Tribunal de Justi\u00e7a j\u00e1 firmou entendimento de que o rol da ANS, em determinadas situa\u00e7\u00f5es, deve ser interpretado como exemplificativo (n\u00e3o taxativo), especialmente quando existe indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica expressa e n\u00e3o h\u00e1 substituto terap\u00eautico eficaz j\u00e1 inclu\u00eddo no rol. Isso significa que, mesmo diante de uma negativa formal, existe caminho jur\u00eddico real para reverter a decis\u00e3o, principalmente com relat\u00f3rio m\u00e9dico bem fundamentado.<\/p>\n
Exames de diagn\u00f3stico, principalmente os de maior custo (resson\u00e2ncia, tomografia, exames gen\u00e9ticos), costumam ser negados sob alega\u00e7\u00e3o de “falta de indica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica adequada” pela auditoria da operadora, mesmo com pedido m\u00e9dico formal. Como o exame frequentemente \u00e9 o passo necess\u00e1rio para definir o pr\u00f3prio tratamento seguinte, a demora na an\u00e1lise judicial pode agravar o quadro do paciente, o que refor\u00e7a a import\u00e2ncia de agir r\u00e1pido, muitas vezes por meio de liminar.<\/p>\n
\u00c9 talvez a categoria mais sens\u00edvel, porque frequentemente envolve tratamentos cont\u00ednuos e de alto custo, como quimioter\u00e1picos, imunobiol\u00f3gicos e medicamentos de uso domiciliar. As operadoras costumam negar sob duas alega\u00e7\u00f5es principais: o medicamento n\u00e3o constar no rol da ANS, ou o uso ser considerado “off-label” (fora da indica\u00e7\u00e3o de bula original, mas com respaldo cient\u00edfico e indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica). A jurisprud\u00eancia brasileira tem hist\u00f3rico consistente de determinar o fornecimento nesses casos, quando existe prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica fundamentada, ainda que o processo exija reunir bem a documenta\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica.<\/p>\n
Em todos os tr\u00eas casos, os elementos que fortalecem a a\u00e7\u00e3o s\u00e3o praticamente os mesmos: a negativa por escrito da operadora, o relat\u00f3rio m\u00e9dico detalhado justificando a necessidade do procedimento, exame ou medicamento, e, quando poss\u00edvel, evid\u00eancia de que a demora agrava o risco \u00e0 sa\u00fade do paciente. Esse \u00faltimo ponto costuma ser decisivo para conseguir uma liminar, que obriga a operadora a autorizar o item negado em poucos dias, sem esperar o processo tramitar por completo.<\/p>\n
Nem toda negativa \u00e9 ilegal. Se o procedimento realmente n\u00e3o tem indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica adequada, ou se o plano contratado legitimamente n\u00e3o cobre determinado tipo de tratamento (planos ambulatoriais, por exemplo, t\u00eam cobertura diferente de planos hospitalares), a negativa pode estar correta. \u00c9 justamente por isso que a avalia\u00e7\u00e3o de um advogado especializado \u00e9 o que diferencia um caso com fundamento real de uma expectativa que n\u00e3o vai se sustentar judicialmente.<\/p>\n
Para quem atua nessa frente do Direito da Sa\u00fade, dominar essas tr\u00eas categorias, e saber orientar com honestidade sobre quando existe ou n\u00e3o fundamento real, \u00e9 o que constr\u00f3i reputa\u00e7\u00e3o s\u00f3lida com pacientes que, muitas vezes, chegam desesperados e saem com um caminho claro pela frente.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Como agir diante da negativa de cirurgia, exame ou medicamento pelo plano de sa\u00fade, e quando existe fundamento jur\u00eddico para reverter.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-21","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-uncategorized"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/21","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=21"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/21\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":26,"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/21\/revisions\/26"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=21"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=21"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/elevajus.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=21"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}